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    浦东新区教职工医疗互助保障计划
    浦东新区教职工医疗互助保障计划作者:admin    工作计划来源:本站原创    点击数:2979    更新时间:2011/6/30

    为提高广大教职工医疗补充保障水平,浦东新区教育局和浦东新区职工援助服务中心联合推出《浦东新区教职工医疗互助保障计划》。此计划由各单位及个人出资组成互助保障基金,新区职工援助服务中心负责具体操作,为全区参保的教职员工开展医疗互助互济活动。由于此计划非财政资金托底,完全由各学校所交保费运行,为使教职工保障计划能持续运行,让真正患病教职工得到帮助。从2011年保障年度对原保障计划进行修正完善。

    一、保障对象

    凡浦东新区教育局系统内属于《上海市城镇职工基本医疗保险办法》保障的女性未满55周岁,男性未满60周岁的在职教职员工,均可由各学校工会组织团体参加本计划。参保教职工必须占全部在职教职工总人数的80%以上,少于10人必须100%参保。

    二、保费

    保费缴纳标准:每人每年缴纳保费320元,被保障人在保障期内只可参保一份,超出的份数视作无效。被保障单位应在保障期满前十天内办理续保手续,不办理续保手续,保障责任到保障期满自行终止。被保障人在保障期满十天内续保,起保日与上期相同并取消免责期(续保时新参保人员除外)。

    三、保障期限

    本计划保障期限为1年,即当年41日起至次年331日止。参保单位于当年331日之前缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料,并由援助服务中心签发《投保单》后生效。期满后另办续保手续,首次投保执行30天免责期。

    四、保障责任

        1、门诊医疗保障

    被保障人在保障期限内因疾病发生的符合上海市城镇职工基本医疗保险支付范围的,并在本市二级以上医保定点医院发生的合理而且必须的门急诊个人自负医疗费(含医保历年帐户)。即个人当年医保帐户用完后所发生的个人自负医疗按70%比例给付,全年累计给付最高为1100元;给付达到最高限额时,保障责任终止。

    2、住院医疗保障

    首次参保执行30天免责期,免责期后被保障人在本市医保定点医院发生的因住院所发生的符合上海市城镇职工基本医疗保险支付范围的住院治疗费用,对个人自负医疗费按70%的比例给付,全年累计给付最高为1100元。给付达到最高限额时,保障责任终止。

    3、重病医疗保障

    首次参保执行90天免责期。免责期后对本市二、三级医院首次确诊患以下二十种重病之一者一次性给付重病保障金10000元。[1恶性肿瘤2急性心肌梗死3中风4冠状动脉搭桥手术5慢性肾功能衰竭(尿毒症)6重要器官移植手术7瘫痪8失明9心脏瓣膜置换术10主动脉手术11再生障碍性贫血12颅内肿瘤手术13昏迷14失聪(丧失听力)15急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎16严重头部创伤17丧失言语能力18大面积烧伤19细菌性脑膜炎20原发性肺动脉高压等(详见附件 “二十大重病名称及简释”)]

    4、女性疾病保障

    参加保障计划30天后,首次诊断患下列妇科疾病并在本市二级以上医保定点医院进行住院治疗或手术者分别给予保障:

    1)癌症住院津贴:原发性乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌(原位癌除外),津贴50/天,累计最高给付天数180天。

    2)肿瘤住院津贴:乳腺良性肿瘤(纤维性、浆液性),子宫良性肿瘤(肌瘤,腺瘤),卵巢良性肿瘤(崎胎瘤,囊肿),输卵管良性肿瘤(腺瘤,崎胎瘤),津贴30/天,累计最高给付天数180天。

    3)手术津贴:(包括门诊手术)

    子宫癌根治术,3500元;子宫全切术,2000元;卵巢癌根治术,3500元;子宫或附件良性肿瘤切除术,1000元;子宫穿孔修补术,1000元;盆腔肿物切除术,1500元;外阴癌根治术,2500元;全阴道切除术,2500元;外阴单纯或广泛切除术,1000元;乳腺癌根治术,2500元;乳腺癌扩大根治术,3000元;单纯乳腺切除手术,单侧500元;双侧1000元;

    原发性妇科癌:指原发性乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌。被保障人患妇科癌的时间以病理检查报告结论时间为准。

    五、除外责任

    因下列情形之一造成被保障人身故、残疾以及支出医疗费用的,援助中心不负给付保障金责任:

    1、不符合本市医疗保险部门规定的医疗费用和非本人支付的门急诊医疗费用;

    2、在非定点医疗机构就诊(急诊除外)的,大病门诊、家庭病床及不属于医保结算范围内的个人自费部门医疗费用;

    3、被保障人健康检查、疗养、静养或特别护理,被保障人洗牙、非治疗性洁齿、假牙、镶牙、烤瓷牙、植牙、移植牙、再植牙、口腔修复、牙列正畸术、色斑牙治疗等非治疗性美容整形相关费用,整容、矫形、验眼配镜,装配假眼、假肢或者助听器等;

    4、被保障人在保障有效期外发生的医疗费用;

    5、被保障人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用;

    6被保障人患性病、艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)期间

    7、医药费专用收据无电脑打印的收费项目清单或未盖收费章的收据。代配药(被保障人有特殊情况且单位出具证明除外)、外配药(医院门诊办公室出具证明医院缺药且无其它药物代替而在医保定点药房配置的医保用药除外);

    8、已实现电脑打印发票的医院提供的手写发票费用,发票副联有费用明细清单,申请给付时未同时提供费用明细清单的;若提供的收据原件中无药品明细,则必须提供医师出具的处方原件或复印件。

    9、被保障人检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的;

    10、因医疗事故或其他责任事故造成的伤害;

    11、犯罪、拒捕、自杀、自伤、斗殴、醉酒,以及吸食、服用或注射毒品、国家管制的精神药品或者麻醉药品;

    12、无驾驶证驾驶,驾驶无有效行驶证的机动交通工具,饮酒、患有妨碍安全驾驶的疾病、过度疲劳仍继续驾驶;

    13、战争、军事行动、内乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染。

     

    六、申请给付

     

    (一)医疗保障金的申请原则上在保障年度结束后受理上一年度医疗费的给付申请,即每年41日起至下年度331止。保障期内医疗费达到最高给付额时可提前申请给付。由被保障单位填写保障金给付申请表并盖章。申请给付时须提供以下单证:

    1、门急诊

    ◆被保障人的身份证复印件;

    ◆本市二级以上医保定点医院出具的含药费清单和收费明细的医疗费用收据原件和复印件;

    ◆门诊病史复印件;

    ◆援助中心认为需要提供的其他单证。

    2、住院

    ◆被保障人的身份证复印件;

    ◆本市二级以上医保指定医院出具的含药费清单和收费明细的医疗费用收据原件和复印件;

    ◆住院病史及出院小结复印件;

    ◆援助中心认为需要提供的其他单证。

    3、重病

    ◆被保障人的身份证复印件;

    医保指定医院出具的含药费清单和收费明细的医疗费用收据原件和复印件;

    ◆初次诊断门诊病史复印件及出院小结复印件;

    ◆手术病理切片报告(冰冻、石腊)、化验及其他检查报告

    ◆其他援助中心认为需要提供的单证。

    4、女性妇疾

    ◆被保障人的身份证复印件;

    ◆本市二级以上医保指定医院出具的含药费清单和收费明细的医疗费用收据原件和复印件;

    ◆初次诊断门诊病史复印件及出院小结复印件;

    ◆手术病理切片报告、化验及其他检查报告

    ◆援助中心认为需要提供的其他单证。

    (二)援助中心在收齐材料后30个工作日内支付保障金,对不属于保障责任的申请材料在15个工作日内通知申请人。

    (三)指定医疗机构

    1、门诊、住院必须是上海市基本医疗保险定点公立医院中二级以上(含二级)医院;

    2、急诊可以在上海市基本医疗保险定点公立医疗就医,无等级限制;

    3、被保障人出差在外地所发生的医疗费用必须是当地医疗保险的定点二级以上(含二级)公立医院以急诊就诊。在申请给付时,先至医保中心进行结算。

     

    七、其 

    1、本计划有效期为2011412012331止。

    2、本计划自201171起实施,原20114月版《浦东新区教职工医疗互助保障计划》同时作废。

    本计划在执行过程中发生争议,由总工会职工援助中心与参保学校协商解决,经双方协商无法达成共识的,可通过上级工会或有关司法程序解决。

     

     

    浦东新区总工会职工援助服务中心

                                                   浦东新区教育工会

                                                      O一一年六月

     

     

     

    附件一

    二十大重病名称及简释

    一、恶性肿瘤  

    指组织细胞异常增生和扩散,侵润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理检验确定符合国家卫生部国际疾病伤害及死因分类标准归属于恶性肿瘤的疾病。

    下列病症除外:

    1、原位癌或组织学上呈癌前病变(原位癌是指癌细胞尚未穿透基底膜或侵及基质);

    2、慢性淋巴性白血病;

    3、除恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌;

    4、第一期何杰金氏病。

    二、急性心肌梗死 

        由于冠状动脉急性、机械性阻塞导致相应区域供血不足而造成部分心肌坏死。需满足下列至少三项条件:

    1、典型临床表现,例如急性胸痛等;

    2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

    3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;

    4、发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%

    三、中风  

    任何脑血管意外导致持续24小时以上的神经性后遗症,包括脑梗死、脑溢血以及颅外来源的栓塞。必须有典型的临床症状并有脑部CTMRI报告。必须提供永久性神经性障碍的证明。

    所谓永久性神经性障碍,是指发病6个月后,经本市医保局认可二、三级医疗机构的神经科医师认定仍遗留下列残障之一者:

    1、一肢或一肢以上肢体机能完全永久丧失;

    2、两肢或两肢以上运动或感觉障碍导致永久丧失独立进行下述三个或更多的日常生活活动能力:洗澡、穿衣/脱衣、上厕所及使用厕所、从床到椅子或从椅子到床、大小便自制、饮食和服药;

    3、完全及永久丧失言语能力;

    4、完全及永久丧失吞咽功能,必须永久使用鼻饲管。

    除外责任:短暂性脑缺血(TIA);脑部外伤;因偏头疼导致的神经症状。

        四、冠状动脉搭桥手术

    指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科的开胸冠状动脉血管旁路手术。

        五、慢性肾功能衰竭(尿毒症)

    指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭而必须接受定期血透、腹透治疗。

        六、重要器官移植手术     

    指接受肾脏、心脏、肝脏、肺脏、胰脏或骨髓移植(不包括人工器官的移植和造血干细胞自体移植)。其它的器官或组织移植不属于本计划保障范围。

     七、瘫痪

    由于意外或因脑或脊髓病变引起的两个或两个以上肢体功能永久完全丧失而出现的瘫痪。须经本市医保局认可二、三级医疗机构的神经专科医师确诊,需要有至少三个月的医疗记录。

    除外责任:因格林巴利综合症导致的瘫痪

    八、失明

           因疾病或意外导致双眼视力完全、永久且不可逆地丧失。失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度,并经本市医保局认可二、三级医疗机构的眼科医师确诊。

      九、心脏瓣膜置换术

    指为治疗心脏瓣膜疾病而用人工瓣膜置换一个及一个以上心脏瓣膜的手术(不包括心脏瓣膜的修复、切开成形手术)。

    除外责任:心脏瓣膜修复、瓣膜切开术和瓣膜成形术。

    十、主动脉手术

    指为了矫正主动脉狭窄、分割或切除主动脉瘤而接受切开胸、腹的外科主动脉手术,但胸或腹主动脉的分支除外。

       十一、再生障碍性贫血

    指骨髓中造血干细胞及造血微环境受到损伤后导致造血功能衰竭,使全血细胞减少,表现严重贫血、感染出血倾向。

    十二、颅内肿瘤手术

    指对生长在颅腔内的良性肿瘤(不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿)施行开颅摘除手术(不包括伽玛刀等非开颅摘除手术)。

    十三、昏迷  

    一种无意识状态,对所有外界刺激或内部需要持续没有反应,至少连续使用生命支持系统96小时,并导致永久性的神经性障碍。继发于酒精或滥用药物的昏迷不在保障范围内。

    所谓永久性神经性障碍,是指发病6个月后,经本市医保局认可二、三级医疗机构的脑神经科医师认定仍遗留下列残障之一者:

    1.   一肢或一肢以上肢体机能完全永久丧失;

    2.   两肢或两肢以上运动或感觉障碍导致永久丧失独立进行下述三个或更多的日常生活活动能力:洗澡、穿衣/脱衣、上厕所及使用厕所、从床到椅子或从椅子到床、大小便自制、饮食和服药;

    3.   完全及永久丧失言语能力;

    完全及永久丧失吞咽功能,必须永久使用鼻饲管。

    十四、失聪(丧失听力)

    因疾病或意外造成完全的、永久的双耳听力丧失。听力丧失指被保险人存在90分贝以上的双耳听力丧失,且持续至少一年。

    须经本中心认可医疗机构的耳鼻喉专科医师确诊并有听力测试和声域测验证明。

    十五、急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎  

    指因肝炎病毒感染致使大部分肝脏坏死并失去功能,其诊断必须具备下列全部指症:

    1、肝脏急剧缩小;

    2、肝细胞严重损坏;

    3、肝功能急剧退化;

    4度肝性脑病。

    十六、严重头部创伤 

    因头部严重创伤导致其功能紊乱,该病须经本市医保局认可二、三级的医疗机构的神经专科医师确诊。该紊乱必须导致永久丧失独立进行三个或更多的日常生活活动能力--洗澡、穿衣/脱衣、上厕所及使用厕所、从床到椅子或从椅子到床、大小便自制、饮食和服药--或必须导致永久性的卧床,没有外部帮助无法起床。这些病症必须有至少三个月的医疗记录。

    十七、丧失言语能力

    由于声带遭受物理创伤而导致的完全的、永久的丧失言语能力。这种情况必须有至少六个月的医疗记录。

    十八、大面积烧伤

        三度烧伤占被保险人体表面积的20%或以上。

    十九、细菌性脑膜炎 

    经本市医保局认可的二、三级医疗机构的神经科医师所确诊的脑膜或脊膜的细菌感染性炎症。该炎症必须导致永久丧失独立进行三个或更多的日常生活活动能力--洗澡、穿衣/脱衣,上厕所及使用厕所,从床到椅子或从椅子到床,大小便自制,饮食和服药--或必须导致永久性卧床,没有外部帮助无法起床。这些病症必须有至少三个月的医疗记录。

    二十、原发性肺动脉高压

    因肺毛细血管压力上升、肺血流增加或肺血管阻力增加导致的肺动脉压力增高。

    必须经心导管检查显示平均肺动脉压力在20 mmHg以上才可做出诊断。必须有至少三个月的右心室肥厚、扩张及右心衰表现的纪录。

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